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8/23（金）希望の旅「交流会」参加申し込みフォーム

参加を希望される方は、以下へご入力ください。

＊送迎を希望される方は、備考欄に「送迎希望」とご入力ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（送迎希望の方には、別途お迎えの時間を連絡させていただきます。）

お手持ちの手帳情報※必須
当日の付き添い者の有無※必須
付き添い者の氏名と続柄
※付き添い者有の場合のみ入力

例：木曽花子、母
氏名※必須

例：山田太郎
氏名ふりがな※必須

例：やまだたろう
住所※必須

例：長野県木曽郡木曽町福島1320番地
電話番号※必須

例：0123-45-6789
備考
※事前に確認・連絡したい事柄がある場合はご入力ください。